Produktvorschau

Patientenverfügung nach den Empfehlungen des Bundesministeriums der Justiz
Produktvorschau - Patientenverfügung nach den Empfehlungen des Bundesministeriums der Justiz

Formularvorschau

Vorschau der Formulardaten
Informieren Sie sich hier über den Inhalt des gewählten Formulars und die zum Ausfüllen zur Verfügung stehenden Abfragen.

Ihre Angaben als Ersteller der Patientenverfügung

Erfassen Sie Ihre persönlichen Angaben als Ersteller der Patientenverfügung.

  • Ihr Titel (z.B. Dr., Prof. oder Dipl.-Ing.)
    Bitte geben Sie Ihren Titel ein.
  • Ihr Vorname
    Bitte geben Sie Ihren Vornamen ein.
  • Ihr Nachname
    Bitte geben Sie Ihren Nachnamen ein.
  • Ihr Geburtsname (nur bei Abweichung vom Nachnamen)
    Bitte geben Sie Ihren Geburtsnamen ein. Wenn Ihr Geburtsname mit Ihrem Nachnamen übereinstimmt, lassen Sie dieses Feld leer.
  • Ihre Anschrift (Straße + Hausnummer)
    Bitte geben Sie Ihre Wohnanschrift ein.
  • Ihre Postleitzahl
    Bitte geben Sie die Postleitzahl Ihrer Wohnanschrift ein.
  • Ihr Wohnort
    Bitte geben Sie Ihren Wohnort ein.
  • Ihr Geburtsdatum
    Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) ein.
  • Ihr Geburtsort
    Bitte geben Sie Ihren Geburtsort ein.

Ausfüllen oder Blanko?

Sie haben die Möglichkeit, eine blanko Patientenverfügung zu erstellen. Hierfür werden nur Ihre persönlichen Daten übernommen. Sobald Sie keine Frage zum Inhalt der Patientenverfügung beantworten und das nachfolgende Feld NICHT markieren, erhalten Sie eine unausgefüllte Patientenverfügung. Diese können Sie später handschriftlich ausfüllen.

  • Wollen Sie eine ausgefüllte Patientenverfügung erstellen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn die Patientenverfügung ausgefüllt werden soll. Auch bei Nichtbeantwortung von Fragen werden daraus logisch folgende Antworten in die Patientenverfügung übernommen. Beispiel: Wenn Sie das Feld mit der Frage, ob Sie Organspender sind, NICHT markieren, wird in der Patientenverfügung ausgefüllt, dass Sie die Organspende ablehnen.

Regelungen, wann die Patientenverfügung angewandt werden soll

Regeln Sie, in welchen Fällen der Entscheidungsunfähigkeit Ihre Patientenverfügung zur Anwendung kommen soll. Mehrfachnennungen sind möglich.

  • Im unmittelbaren Sterbeprozess
    Markieren Sie dieses Feld zur Anwendung Ihrer Patientenverfügung, wenn Sie sich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinden.
  • Im Endstadium einer unheilbaren tödlichen Krankheit
    Markieren Sie dieses Feld zur Anwendung Ihrer Patientenverfügung, wenn Sie sich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinden, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
  • Bei schweren unwiederbringlichen Gehirnschädigungen
    Markieren Sie dieses Feld zur Anwendung Ihrer Patientenverfügung, wenn Sie infolge einer Gehirnschädigung Ihre Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung, z. B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung, ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung, z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen.
  • Bei weit fortgeschrittenem Hirnabbauprozess
    Markieren Sie dieses Feld zur Anwendung Ihrer Patientenverfügung, wenn Sie infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage sind, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich zu nehmen.
  • Weitere Anwendungsfälle
    Tragen Sie hier weitere Anwendungsfälle für Ihre Patientenverfügung ein.

Regelungen zur Lebenserhaltung

Treffen Sie hier Ihre Regelungen, ob lebenserhaltende Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Es ist nur eine Auswahl möglich!

  • Wollen Sie, dass lebenserhaltende Maßnahmen unterlassen werden?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie im Falle der Anwendung Ihrer Patientenverfügung wünschen, dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Anderenfalls bestimmen Sie, dass alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan werden soll, um Sie am Leben zu erhalten.

Regelungen zur Schmerz- und Symptombehandlung

Treffen Sie hier Regelungen, ob im Fall der Anwendung Ihrer Patientenverfügung bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung gegeben werden sollen.

  • Wollen Sie, dass bewusstseinsdämpfende Mittel gegeben werden?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie im Fall der Anwendung Ihrer Patientenverfügung auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung wünschen, sobald alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen. Anderenfalls bestimmten Sie, dass eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung erfolgt, jedoch keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Anwendung kommen.
  • Wollen Sie in diesem Fall eine Verkürzung der Lebenszeit in Kauf nehmen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie das vorherige Feld markiert haben und die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung Ihrer Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen in Kauf nehmen wollen.

Regelungen zur künstlichen Ernährung

Treffen Sie hier Ihre Regelungen zur künstlichen Ernährung. Es ist nur eine Auswahl möglich. Erläuterung: Palliativmedizin ist die medizinische Fachrichtung, die sich primär um die Beschwerdelinderung und Aufrechterhaltung der Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten mit unheilbaren Erkrankungen kümmert. Eine palliativmedizinische Indikation setzt daher immer das Ziel der Beschwerdelinderung und nicht das Ziel der Lebensverlängerung voraus.

  • Wollen Sie die künstlichen Ernährung ablehnen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie im Fall der Anwendung Ihrer Patientenverfügung keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z. B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) und keine künstliche Flüssigkeitszufuhr wünschen. In diesem Fall lassen Sie bitte das nachfolgende Feld frei.
  • Oder wollen Sie nur bei palliativmedizinischer Indikation künstlich ernährt werden?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie das vorherige Feld NICHT merkiert haben und im Fall der Anwendung Ihrer Patientenverfügung wünschen, dass eine künstliche Ernährung und/oder eine künstliche Flüssigkeitszufuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung erfolgen soll. Anderenfalls bestimmen Sie in Ihrer Patientenverfügung, dass eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt wird, wenn damit Ihr Leben verlängert werden kann.

Regelungen zur Wiederbelebung

Treffen Sie hier die Entscheidung, ob und welche Form Maßnahmen der Wiederbelebung angewandt werden soll.

  • Wollen Sie die Wiederbelebung ablehnen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie im Fall der Anwendung Ihrer Patientenverfügung Wiederbelebungsmaßnahmen ausnahmslos ablehnen.
  • Oder wollen Sie die Wiederbelebung ablehnen, sofern diese Situation nicht im Rahmen ärztlicher Mahnahmen unerwartet eintritt?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie das vorherige Feld NICHT markiert haben und im Fall der Anwendung Ihrer Patientenverfügung Wiederbelebungsmaßnahmen ablehnen, sofern diese nicht im Rahmen ärztlicher Maßnahmen (z.B. Operationen) unerwartet eintreten. Anderenfalls bestimmen Sie, dass Sie Versuche der Wiederbelebung wünschen. Anderenfalls bsetimmen Sie, dass Sie Versuche zur Wiederbelebung wünschen.
  • Soll die getroffene Regelung auch in allen Fällen eines Kreislaufstillstandes oder Atemversagens gelten?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie eines der vorherigen Felder markiert haben und die oben getroffene Verfügung auch in allen Fällen eines Kreislaufstillstandes oder Atemversagens gelten soll.
  • Bei Ablehnung von Widerbelebungsmaßnahmen: Soll KEIN Notarzt hinzugezogen werden?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie KEINE Wiederbelebungsmaßnahmen wünschen und ein Notarzt NICHT verständigt bzw. im Fall einer Hinzuziehung unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert werden soll.

Regeln zur Beatmung

Treffen Sie hier die Entscheidung, ob eine Beatmung erfolgen soll.

  • Soll KEINE künstliche Beatmung durchgeführt werden?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie im Fall der Anwendung Ihrer Patientenverfügung wünschen, dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass Sie Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalten. Anderenfalls bestimmen Sie, dass eine künstliche Beatmung erfolgen soll, falls dies Ihr Leben verlängern kann.

Regelungen zur Blutwäsche

Treffen Sie hier die Entscheidung, ob eine Dialyse durchgeführt werden soll.

  • Soll KEINE Dialyse (Blutwünsche) erfolgen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie bei Anwendung Ihrer Patientenverfügung wünschen, dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird. Anderenfalls bestimmen Sie, dass eine künstliche Blutwäsche (Dialyse) erfolgen soll, falls dies Ihr Leben verlängern kann.

Regelung zur Gabe von Antibiotika

Treffen Sie hier Ihre Entscheidung über die Gabe von Antibiotika.

  • Wollen Sie die Gabe von Antibiotika ablehnen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie bei Anwendung Ihrer Patientenverfügung die Gabe von Antibiotika ablehnen wollen.
  • Oder Wollen Sie Antibiotika nur bei palleativmedizinischer Indikation erhalten?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie das vorherige Feld NICHT markiert haben und bei der Anwendung Ihrer Patientenverfügung Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung wünschen. Anderenfalls bestimmen Sie, dass Sie Antibiotika erhalten wollen, falls dies Ihr Leben verlängern kann.

Regelungen zur Bluttransfusion

Bestimmen Sie hier, ob Sie Bluttransfusionen erhalten wollen.

  • Wünschen Sie keine Gabe von Blut oder Blutbestandteilen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie bei Anwendung Ihrer Patientenverfügung die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen ablehnen.
  • Oder wünschen Sie die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palleativmedizinischer Indikation?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie das vorherige Feld NICHT markiert haben und bei Anwendung Ihrer Patientenverfügung der Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palleativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung zustimmen. Anderenfalls bestimmen Sie, dass Sie die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen wünschen, falls dies Ihr Leben verlängern kann.

Regelungen zur Aufenthaltsbestimmung

Regeln Sie hier, wo Sie sterben wollen. Erläuterung: Ein Hospiz ist eine Einrichtung der Sterbebegleitung. Im deutschen Sprachraum der Gegenwart wird mit Hospiz meist eine stationäre Pflegeeinrichtung bezeichnet.

  • Wollen Sie möglichst zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie zu Hause oder in einem Ihnen vertrauen Umfeld sterben wollen.
  • Oder wollen Sie möglichst in einem Hospiz sterben?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie das vorherige Feld NICHT markiert haben und in einem Hospiz sterben wollen.
  • Oder wollen Sie möglichst zum Sterben in ein Krankenhaus verlegt werden?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie keines der vorherigen Felder markiert haben und zum Sterben in ein Krankenhaus verlegt werden wollen.
  • Durch welche Person wollen Sie begleitet werden?
    Tragen Sie hier den Namen derjenigen Person oder Personen ein, die Sie im Sterbeprozess begleiten sollen.
  • Wünschen Sie die Sterbebegleitung durch einen geschulten Mitarbeiter des Hospizes?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie beim Sterben von einem geschulten Mitarbeiter des Hospizes begleitet werden wollen.

Regelungen zur Organspende

An dieser Stelle können Sie frei von der öffentlichen Diskussion und einem möglicherweise bereits erstellten Organspendeausweis Bestimmungen zur Organspende treffen.

  • Stimmen Sie der Entnahme von Organen nach Ihrem Tod zu Transplantationszwecken zu?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie einer Entnahme Ihrer Organe nach Ihrem Tod zu Transplantationszwecken zustimmen. Anderenfalls bestimmen Sie, dass Sie einer Entnahme von Organen nach Ihrem Tod ablehnen.
  • Bei Organspendebereitschaft: Haben die Bestimmungen in Ihrer Patientenverfügung Vorrang?
    Wenn Sie nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht kommen und dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden müssten, die den Bestimmungen Ihrer Patientenverfügung widersprechen könnten, haben Sie hier das Recht, zu bestimmen, dass Ihren Wünschen in Ihrer Patientenverfügung auch nach Ihrem Hirntod nachzukommen ist. Markieren Sie dieses Feld, wenn die Bestimmungen Ihrer Patientenverfügung der Bereitschaft zur Organspende vorgehen soll.

Auslegung Ihrer Patientenverfügung

Der in Ihrer Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen soll von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt werden. Ihr Vertreter soll dafür Sorge tragen, dass Ihr Patientenwille durchgesetzt wird. Jedoch könnte es unter Umständen zu unterschiedlichen Auffassungen zwischen Ärzten und anderen Personen kommen. Dazu bestimmen Sie in Ihrer Patientenverfügung, dass in Lebens- und Behandlungssituationen, die in Ihrer Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, Ihr mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln ist. Bestimmen Sie hier, wessen Ansichten bei Auftreten unterschiedlicher Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen besondere Bedeutung zukommen soll.

  • Benennen Sie eine Person, deren Meinung bei Unklarheiten besondere Bedeutung zukommen soll
    Sie können hier den Namen einer Person eintragen, deren Meinung bei auftretenden Unklarheiten besondere Bedeutung zukommen soll.
  • Oder soll der Meinung der, in der Vorsorgevollmacht benannten Vertrauensperson besondere Bedeutung zukommen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie keine Person im vorherigen Feld benannt haben und die Meinung Ihres Bevollmächtigten von besonderer Bedeutung sein soll.
  • Oder soll der Meinung des Betreuers besondere Bedeutung zukommen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie weder eine Person benannt, noch das vorherige Feld markiert haben, um die Meinung einen Betreuers zu bevorzugen. Dieser Betreuer muss zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Patientenverfügung noch nicht bestellt sein und würde im erforderlichen Fall vom Betreuungsgericht bestellt werden müssen. Anderenfalls wird in Ihrer Patientenverfügung bestimmt, dass der Meinung Ihrer behandelnden Ärzte die besondere Bedeutung zukommen soll.

Regelungen zu Änderungen Ihres Willens

Ihre Patientenverfügung enthält auch Regelungen, wonach Sie nicht wünschen, dass Ihnen in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung Ihres Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärzte oder eine andere Person aufgrund Ihrer Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertritt, dass Sie entgegen den Festlegungen in Ihrer Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchten, soll möglichst im Konsens aller Beteiligten ermittelt werden, ob die Festlegungen in der Patientenverfügung noch Ihrem aktuellen Willen entsprechen. Bestimmen Sie hier, welcher Auffassung bei unterschiedlichen Meinungen in einem solchen Fall besondere Bedeutung zukommen soll.

  • Benennen Sie eine Person, deren Meinung bei Unklarheiten besondere Bedeutung zukommen soll
    Sie können hier den Namen einer Person eintragen, deren Meinung bei auftretenden Unklarheiten besondere Bedeutung zukommen soll.
  • Oder soll der Meinung der, in der Vorsorgevollmacht benannten Vertrauensperson besondere Bedeutung zukommen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie keine Person im vorherigen Feld benannt haben und die Meinung Ihres Bevollmächtigten von besonderer Bedeutung sein soll.
  • Oder soll der Meinung des Betreuers besondere Bedeutung zukommen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie weder eine Person benannt, noch das vorherige Feld markiert haben, um die Meinung einen Betreuers zu bevorzugen. Dieser Betreuer muss zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Patientenverfügung noch nicht bestellt sein und würde im erforderlichen Fall vom Betreuungsgericht bestellt werden müssen. Anderenfalls wird in Ihrer Patientenverfügung bestimmt, dass der Meinung Ihrer behandelnden Ärzte die besondere Bedeutung zukommen soll.

Weitere und abschließende Bestimmungen

Erfassen Sie hier weitere Regelungen.

  • Bezeichnung von sonstigen Unterlagen, die Sie für wichtig erachten
    Sie haben hier die Möglichkeit, Unterlagen, die Sie für Ihre Patientenverfügung für wichtig halten, zu benennen.
  • Wollen Sie eine Darstellung Ihrer allgemeinen Wertevorstellungen beifügen?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie der Patientenverfügung eine gesonderte Darstellung Ihrer allgemeinen Werte beifügen wollen. Dies kann bei der Auslegung und der Ermittlung Ihres Willens im Rahmen der Anwendung Ihrer Patientenverfügung behilflich sein.
  • Verzichten Sie auf eine ärztliche Aufklärung im Hinblick auf die Regelungen Ihrer Patientenverfügung?
    Markieren Sie dieses Feld, wenn Sie ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung verzichten, soweit Sie bestimmte Behandlungen wünschen oder ablehnen.
  • Wieviele Jahre soll Ihre Patientenverfügung gültig sein?
    Wenn Ihre Patientenverfügung durch Zeitablauf ihre Gültigkeit verlieren soll, geben Sie hier die Anzahl (nur ganze Zahl) der Jahre ein, nach denen Ihre Patientenverfügung ungültig werden soll. Wenn Ihre Patientenverfügung bis zu Ihrem Widerruf gültig bleiben soll, lassen Sie dieses Feld leer.
  • Datum Ihrer Patientenverfügung
    Geben Sie das Datum (TT.MM.JJJJ) ein, an dem Sie Ihre Patientenverfügung erstellen.